شکستگی هایی که هشدار می دهند: هر آنچه باید درباره شکستگی های پاتولوژیک بدانید - مجله بهسان

در جایی خوانده بودم که مردی 45 ساله تنها با سرفه ای شدید دچار شکستگی دنده شد. ابتدا پزشکان گمان کردند به خاطر پنومونی بوده، اما آنالیز های بعدی نشان داد که استخوان هایش به شدت ضعیف شده بودند؛ نه به خاطر سن یا تصادف، بلکه به دلیل یک بیماری زمینه ای نادیده گرفته شده. شکستگی پاتولوژیک می تواند نشانه ای از پوکی استخوان (Osteoporosis)، تومور استخوانی، یا حتی توسعه سرطان پنهان باشد. این نوع آسیب ها، برخلاف ظاهر بی خطرشان، گاه پنجره ای به سمت بیماری های بسیار جدی هستند. از این رو شناخت دقیق شکستگی پاتولوژیک، یکی از مسئولیت های حیاتی در پزشکی است.

شکستگی پاتولوژیک تنها یک اتفاق مکانیکی نیست، بلکه بازتابی از درگیری سیستماتیک بدن است. اگر در کودکی، هنگام افتادن از تاب دچار شکستگی شدید، احتمالاً مسئله ای نبود. اما اگر اکنون در بزرگسالی، با کمترین فشار، استخوانی می شکند، جای نگرانی هست. این شکستگی ها اغلب دردهای مزمن دارند، دیرتر جوش می خورند و اغلب با علائم سیستمیک مثل ضعف، کاهش وزن، یا خستگی همراه اند. شناخت این علائم و واکنش به موقع می تواند جان انسان را نجات دهد یا جلوی پیشرفت بیماری هایی چون سرطان یا نارسایی غدد را بگیرد. در این مقاله، برخی از بنیادی ترین فکت های مربوط به شکستگی پاتولوژیک را مرور خواهیم کرد.

1. شکستگی پاتولوژیک چیست و چه تفاوتی با شکستگی معمولی دارد؟

شکستگی پاتولوژیک (Pathologic Fracture) نوعی شکستگی است که بر اثر ضربه ای بسیار خفیف یا حتی بدون ضربه رخ می دهد، چون استخوان از پیش به دلیل بیماری ای ضعیف شده است. در حالی که شکستگی های معمولی احتیاج به نیروی مکانیکی قابل توجهی دارند (مثل تصادف یا افتادن از ارتفاع)، شکستگی پاتولوژیک ممکن است هنگام عطسه، راه رفتن یا حتی چرخیدن در تخت اتفاق بیفتد. در این نوع آسیب، خود استخوان بیمار است؛ مثلاً ممکن است از درون به وسیله تومور خورده شده باشد یا درگیر تحلیل استخوان ناشی از بیماری متابولیک باشد. این تفاوت بنیادی است: در شکستگی های معمولی، ضربه مقصر است، اما در شکستگی های پاتولوژیک، بدن از درون در حال فروپاشی است. درمان این نوع شکستگی ها تنها به بستن گچ یا جراحی محدود نمی شود، بلکه باید ریشه بیماری را پیدا و درمان کرد. اگر پزشک یا بیمار این نوع شکستگی را نشناسد، ممکن است فرصت طلایی برای تشخیص زودهنگام یک بیماری مهم از دست برود.

2. شایع ترین بیماری هایی که منجر به شکستگی پاتولوژیک می شوند

شکستگی پاتولوژیک نتیجه نهایی یک روند بیماری زا درون استخوان است. شایع ترین دلیل آن، پوکی استخوان (Osteoporosis) است؛ حالتی که استخوان ها توده و قدرت خود را از دست می دهند. این شرایط در سالمندان، به ویژه زنان پس از یائسگی، بیشتر دیده می شود. بیماری دیگر، سرطان استخوان یا توسعه سرطان از دیگر اندام ها به استخوان (Metastasis) است. سرطان های سینه، پروستات و ریه از جمله سرطان هایی هستند که تمایل دارند به استخوان حمله نمایند. نرمی استخوان یا استئومالاسی ناشی از کمبود ویتامین D، بیماری پاژه (Pagets Disease) که منجر به تغییر شکل استخوان می شود، و نئوپلاسم های خوش خیم مثل کیست های استخوانی نیز از دلایل دیگرند. بعلاوه برخی بیماری های نادر غددی مثل پرکاری غده پاراتیروئید یا هایپرپاراتیروئیدیسم (Hyperparathyroidism) نیز زمینه ساز این نوع شکستگی ها هستند. گاهی نیز ترکیبی از این عوامل در کنار هم وجود دارد و تشخیص را سختتر می سازد.

3. در چه موقعیت هایی باید به شکستگی پاتولوژیک شک کنیم؟

شک به شکستگی پاتولوژیک زمانی مطرح می شود که الگوی آسیب با شدت ضربه هم خوانی نداشته باشد. مثلاً اگر فردی با عطسه یا سرفه شدید دچار شکستگی دنده شود، یا با راه رفتن روی سطح صاف دچار شکستگی لگن شود، باید هشدارها را جدی گرفت. شکستگی در مکان های غیرمعمول مثل ستون مهره ها، لگن یا دنده ها، به ویژه در غیاب ضربه مستقیم، مشکوک است. بعلاوه اگر شکستگی دیر جوش بخورد یا همراه با درد مداوم، کاهش وزن، ضعف عمومی، یا علائم دیگر سیستمیک باشد، زمینه پاتولوژیک احتمال دارد. پزشکان نیز در روبروه با چنین مواردی باید توضیح حال دقیق، معاینه کامل، و آنالیز سوابق بیماری را انجام دهند. شکستگی در افراد زیر 40 سال بدون سابقه تروما نیز باید آنالیز شود. فراموش نکنیم که تشخیص زودهنگام شکستگی پاتولوژیک ممکن است منجر به شناسایی یک بیماری خطرناک اما قابل کنترل شود.

4. برای تشخیص شکستگی پاتولوژیک چه آزمایش هایی احتیاج است؟

تشخیص شکستگی پاتولوژیک احتیاج به یک رویکرد چندجانبه دارد که شامل تصویربرداری، آزمایش خون و گاهی نمونه برداری است. نخستین قدم، انجام رادیوگرافی ساده (X-ray) از ناحیه آسیب دیده است؛ در تصاویر، حفره های استخوانی یا مرزهای نامنظم، نشانه اولیه بیماری استخوانی اند. در قدم بعد، MRI یا CT Scan برای آنالیز دقیق تر بافت استخوان و وجود ضایعات پیشنهاد می شود. آزمایش خون برای سنجش سطح کلسیم، فسفر، ویتامین D، هورمون پاراتیروئید (PTH) و مارکرهای توموری (Tumor Markers) مثل PSA یا CA-125 نیز انجام می گیرد. در موارد مشکوک به سرطان یا بیماری متاستاتیک، گاهی بیوپسی استخوان انجام می شود. بعلاوه، اسکن های تمام بدن مثل Bone Scan یا PET Scan برای یافتن محل اولیه تومور نیز کاربرد دارند. ترکیب این داده ها یاری می نماید تا نوع شکستگی، دلیل آن و راه حل درمانی تعیین شود.

5. چرا شناسایی شکستگی پاتولوژیک اهمیت حیاتی دارد؟

شکستگی پاتولوژیک فقط یک آسیب استخوانی نیست؛ نشانه ای است از یک مشکل بزرگ تر درون بدن. تشخیص این نوع شکستگی می تواند نقطه شروع تشخیص زودهنگام بیماری هایی باشد که در صورت نادیده گرفتن، می توانند تهدیدنماینده جان باشند. مثلاً ممکن است یک شکستگی غیرعادی، اولین نشانه توسعه خاموش سرطان سینه یا پروستات به استخوان باشد. در موارد دیگر، این شکستگی هشدار دهنده بیماری متابولیک مثل کمبود شدید ویتامین D یا فعالیت غیرعادی غدد باشد. درمان پیروز این شکستگی ها، احتیاجمند درک ریشه ای دلیل آن است و صرفاً بستن گچ یا انجام جراحی کافی نیست. بعلاوه شکستگی های پاتولوژیک معمولاً با تأخیر بهبود می یابند و ممکن است احتیاجمند درمان های مکمل مثل داروهای ضدتومور، بیس فسفونات ها (Bisphosphonates) یا پرتودرمانی باشند. در نتیجه، شناسایی به موقع، کلید حفظ کیفیت زندگی و نجات جان بیمار است.

6. شکستگی پاتولوژیک ممکن است اولین علامت سرطان پنهان باشد

در بسیاری از موارد، بیمار هیچ علائم تعیینی از سرطان ندارد، اما شکستگی بدون دلیل واضح می تواند اولین نشانه آن باشد. برخی سرطان ها مانند سرطان سینه، پروستات، ریه و کلیه تمایل دارند که بدون علامت اولیه، به استخوان ها متاستاز دهند. استخوان های لگن، مهره ها و استخوان بازو از منطقه ها رایج برای این متاستازها هستند. وقتی سلول های سرطانی وارد بافت استخوان می شوند، آن را از درون تخریب نموده و ضعیف می سازند. بیمار ممکن است تنها با درد مبهم یا گاه گاهی روبرو باشد تا زمانی که یک حرکت ساده باعث شکستگی شود. در چنین حالتی، پزشک باید سریعا به جست وجوی منشأ تومور اولیه برود. گاهی اوقات، شناسایی منشأ بسیار سخت است و احتیاج به تصویربرداری گسترده و آزمایش های دقیق تر دارد. شناسایی سریع باعث شروع درمان به موقع می شود و می تواند از شکستگی های بیشتر جلوگیری کند. در برخی موارد، تشخیص زودهنگام حتی جان بیمار را نجات می دهد.

7. شکستگی پاتولوژیک در بچه ها همواره نشانه سرطان نیست

در بچه ها، ساختار استخوان در حال رشد است و شکستگی ها می توانند به دلایل متفاوتی نسبت به بزرگسالان رخ دهند. شکستگی های پاتولوژیک در این سن گاهی به دلیل بیماری های خوش خیم مانند کیست استخوان (Bone Cyst) یا دیسپلازی فیبروز (Fibrous Dysplasia) دیده می شوند. برخلاف متاستاز یا سرطان های بدخیم در بزرگسالان، بیشتر ضایعات استخوانی در بچه ها خوش خیم هستند. با این حال، نباید از آنالیز دقیق صرف نظر کرد. اگر شکستگی در محل های غیرمعمول یا با شدت ضربه ناچیز باشد، لازم است تصویرهای رادیولوژیک دقیق انجام گیرد. MRI اغلب برای آنالیز ماهیت توده استخوانی مفید است. بعلاوه گاهی لازم است از ضایعه نمونه برداری شود تا نوع دقیق آن تعیین شود. درمان بسته به نوع ضایعه، می تواند شامل جراحی یا پیگیری مداوم باشد. نگرانی از بدخیمی در بچه ها همواره وجود ندارد، اما باید هوشیار بود.

8. شکستگی های پاتولوژیک ناشی از عفونت هم می توانند رخ دهند

برخی شکستگی های پاتولوژیک نه به دلیل تومور یا کم توده استخوانی، بلکه بر اثر عفونت استخوان یا استئومیلیت (Osteomyelitis) ایجاد می شوند. عفونت می تواند ساختار استخوان را به تدریج از بین ببرد و آن را در برابر فشارهای اندک آسیب پذیر کند. این عفونت ممکن است ناشی از جراحی قبلی، تزریق دارو، عفونت های مجاور یا حتی خون آلودگی از نقاط دیگر بدن باشد. نشانه های مهم آن درد موضعی، تب خفیف، و تورم هستند، اما ممکن است کاملاً خاموش باقی بماند. در موارد مزمن، شکستگی بدون علائم پیشین ظاهر می شود. تصویربرداری MRI و آزمایش ESR یا CRP در شناسایی این نوع آسیب ها مؤثرند. درمان اغلب احتیاجمند آنتی بیوتیک قوی و گاهی جراحی تخلیه یا برداشتن بافت مرده است. اگر عفونت زود تشخیص داده نشود، شکستگی ممکن است عود کند یا جوش نخورد. بنابراین، این نوع شکستگی نیز باید در فهرست تشخیص های افتراقی باشد.

9. داروهای خاص می توانند باعث شکستگی پاتولوژیک شوند

برخی داروها مستقیماً بر تراکم و کیفیت استخوان اثر می گذارند و می توانند باعث بروز شکستگی پاتولوژیک شوند. از جمله آن ها می توان به کورتیکواستروئیدها (Corticosteroids) اشاره نمود که مصرف طولانی مدت شان با کاهش جذب کلسیم و مهار فعالیت استخوان سازی همراه است. داروهای ضدصرع مثل فنی توئین (Phenytoin) یا کاربامازپین (Carbamazepine) نیز بر متابولیسم ویتامین D اثر منفی دارند. بعلاوه داروهای شیمی درمانی، داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای، و برخی داروهای ضدانعقاد مانند هپارین می توانند در کاهش قدرت استخوان نقش داشته باشند. بیمارانی که این داروها را به مدت طولانی مصرف می نمایند، باید تحت نظر بوده و شرایط استخوانی شان مرتب آنالیز شود. گاهی حتی احتیاج به مکمل کلسیم، ویتامین D یا تجویز بیس فسفونات ها وجود دارد. پزشکان باید در روبروه با شکستگی های مشکوک، داروهای مصرفی بیمار را دقیق مرور نمایند. آگاهی از این ارتباط می تواند در پیشگیری و درمان مؤثرتر یاری کند. نادیده گرفتن این عامل ممکن است به تکرار شکستگی منجر شود.

10. خوب نشدن کامل شکستگی، نشانه ای برای شکستگی پاتولوژیک پنهان است

در بیشتر موارد شکستگی، انتظار می رود که استخوان ظرف مدت 6 تا 12 هفته به درستی جوش بخورد. اما اگر روند جوش خوردن به طور غیرطبیعی کند باشد یا متوقف شود، باید به ماهیت پاتولوژیک بودن شکستگی شک کرد. اصطلاح جوش نخوردن یا (Non-union) برای شکستگی هایی به کار می رود که علی رغم درمان مناسب، بهبود نیافته اند. در چنین شرایطی، ممکن است یک بیماری زمینه ای مثل تومور، عفونت یا اختلال متابولیک عامل باشد. تصویربرداری مجدد، نمونه برداری از محل شکستگی و آنالیز مارکرهای خونی برای تشخیص دقیق لازم است. بعلاوه اگر پس از تثبیت داخلی (مثل گذاشتن پیچ و پلاک)، شکستگی جوش نخورد یا درد ادامه پیدا کند، اهمیت آنالیز دوچندان می شود. نادیده گرفتن این هشدار می تواند منجر به از بین رفتن استخوان، درد مزمن یا حتی ناتوانی عملکردی شود. پزشکان باید در هر مورد از تأخیر بهبودی، احتمال پاتولوژیک بودن را مدنظر قرار دهند. توجه به این فاکتور، کلید درمان مؤثر و پیشگیری از پیامدهای جبران ناپذیر است.

11. شکستگی پاتولوژیک در ستون فقرات نشانه ای از توده های پنهان است

یکی از محل های شایع برای شکستگی های پاتولوژیک، مهره های ستون فقرات هستند، به ویژه در ناحیه کمری و پشتی. چنین شکستگی هایی ممکن است بدون درد شدید شروع شوند و فقط با کاهش قد، قوز پشتی یا درد مبهم همراه باشند. این شکستگی ها معمولاً ناشی از پوکی استخوان (Osteoporosis) یا نفوذ سلول های سرطانی به مهره ها هستند. در مواردی، بیمار تا پیش از عکسبرداری تصادفی متوجه وجود این شکستگی نمی شود. MRI برترین روش برای آنالیز دقیق بافت مهره و تمایز میان تومور، عفونت یا تحلیل استخوان است. گاهی این شکستگی ها به فشردگی نخاع و اختلالات عصبی هم منجر می شوند. اگر بیمار دچار بی حسی، ضعف پاها یا اختلال در کنترل ادرار باشد، باید فوراً آنالیز و مداخله شود. بی توجهی به این نوع شکستگی می تواند به ناتوانی دائم منجر شود. بنابراین، هر گونه درد تازه در کمر افراد بالای 50 سال باید با نگاه دقیق آنالیز شود.

12. شکستگی پاتولوژیک در دنده ها گاه از نشانه های بیماری خونی است

وقتی دنده ها با ضربه کم یا حتی سرفه دچار شکستگی می شوند، باید به برخی بیماری های خونی مانند میلوم مولتیپل (Multiple Myeloma) شک کرد. این بیماری که نوعی سرطان پلاسماسل های مغز استخوان است، استخوان ها را از درون تضعیف نموده و مستعد شکستگی می نماید. یکی از علائم شایع آن درد در قفسه سینه یا پشت است، بدون دلیل واضح. شکستگی های مکرر دنده، به ویژه اگر در افراد میانسال بدون سابقه تروما رخ دهند، هشدار جدی تلقی می شوند. در این موارد، الکتروفورز پروتئین خون (SPEP) و آنالیز سطح پروتئین های غیرطبیعی یاری نماینده اند. بعلاوه آزمایش های عملکرد کلیه، سطح کلسیم و CBC برای تشخیص اولیه توصیه می شود. در صورت مشکوک بودن، نمونه برداری مغز استخوان انجام می گیرد. تشخیص زودهنگام این بیماری می تواند روند درمان را ساده تر و مؤثرتر کند. بنابراین، شکستگی دنده نباید همواره ناشی از ضربه فرض شود.

13. شکستگی پاتولوژیک می تواند ناشی از بیماری های ژنتیکی باشد

برخی اختلالات ژنتیکی نادر، زمینه ساز شکستگی های پاتولوژیک در سنین پایین یا بزرگسالی هستند. از جمله این بیماری ها، استئوژنز ایمپرفکتا (Osteogenesis Imperfecta) است که به بیماری استخوان های شنماینده معروف است. افراد مبتلا به این بیماری حتی با فشارهای خفیف نیز دچار شکستگی های مکرر می شوند. علائم همراه شامل سفیدی چشم مایل به آبی، اختلال شنوایی، و دفرمیتی استخوان هاست. این بیماری معمولاً در کودکی تشخیص داده می شود، اما گاهی در موارد خفیف تر، تا بزرگسالی ناشناخته باقی می ماند. نوع دیگری از بیماری ژنتیکی که در آن شکستگی پاتولوژیک دیده می شود، هیپوفوسفاتازی (Hypophosphatasia) است. تشخیص این موارد احتیاجمند آنالیز آنزیم آلکالین فسفاتاز (ALP)، سطح فسفات و آزمایش ژنتیک است. درمان های نوینی مانند داروی آسفوتاز آلفا (Asfotase alfa) در برخی از این بیماری ها کاربرد دارد. آشنایی با این بیماری ها می تواند در شناسایی زودهنگام و مشاوره ژنتیک به خانواده ها مؤثر باشد.

14. الگوی تصویر برداری در شکستگی های پاتولوژیک با شکستگی های معمولی تفاوت دارد

در رادیوگرافی ساده، شکستگی های پاتولوژیک معمولاً با الگوهای غیرعادی همراه اند که به پزشک یاری می نماید به ماهیت غیرطبیعی آن پی ببرد. مثلاً ممکن است در محل شکستگی، ضایعه ای لیتیک (Lytic lesion) یا حفره دار دیده شود که نشان دهنده تخریب استخوان به وسیله تومور یا عفونت است. یا ممکن است تصویر به صورت بافت اضافه یا اسکلروتیک (Sclerotic) در اطراف محل شکستگی باشد. شکستگی های معمولی معمولاً خطی، صاف و با یک حاشیه تعیین اند، اما در شکستگی های پاتولوژیک، این مرزها تار، چندبخشی یا ترکیبی از شکست و تحلیل استخوان هستند. پزشک رادیولوژیست با دقت در محل، نوع حاشیه و بافت اطراف شکستگی می تواند به وجود بیماری زمینه ای پی ببرد. در مواردی، تغییرات پریوستیال (Periosteal reaction) دیده می شود که نشانه پاسخ بدن به التهاب یا تومور است. تصویربرداری داینامیک یا MRI نیز می تواند تفاوت بین تومور خوش خیم و بدخیم را بهتر نشان دهد. شناخت این تفاوت ها در تفسیر تصاویر برای انتخاب مسیر درمانی صحیح اهمیت کلیدی دارد. بی توجهی به این نشانه ها می تواند فرصت تشخیص اولیه را از بین ببرد.

15. درمان شکستگی پاتولوژیک همواره با جراحی نیست

برخلاف تصور عمومی، همه شکستگی های پاتولوژیک احتیاج به جراحی فوری ندارند. تصمیم به جراحی بستگی به دلیل شکستگی، محل آن، شرایط عمومی بیمار و وجود یا عدم وجود تومور دارد. در مواردی که شکستگی ناشی از پوکی استخوان باشد و در محل هایی با تحمل وزن کم (مثل دنده ها یا استخوان های کوچک دست)، درمان غیرجراحی با فیزیوتراپی و داروهای تقویت استخوان ممکن است کافی باشد. اما در شکستگی هایی که ناشی از تومور یا با خطر ناپایداری همراه اند، جراحی برای تثبیت ساختار لازم است. روش هایی مانند نصب پین، میله یا پلاک در استخوان یا حتی برداشت توده توموری همراه با بازسازی استخوانی انجام می شود. در موارد بدخیم، ممکن است جراحی با پرتودرمانی یا شیمی درمانی ترکیب شود. بعلاوه در برخی بیماران سالخورده یا دارای بیماری های زمینه ای شدید، درمان های محافظه کارانه ترجیح داده می شوند. هدف نهایی همواره بازگرداندن عملکرد، کاهش درد و کنترل بیماری زمینه ای است. بنابراین، درمان شکستگی پاتولوژیک باید متناسب با شرایط دقیق بیمار تنظیم شود، نه صرفاً براساس یک الگوی استاندارد.